SAÚDE EM DIA
O Newsletter da Saúde Suplementar
“Saúde em dia – O Newsletter da Saúde Suplementar” se configura como um boletim informativo, disponibilizado pelo Escritório Coriolano Advocacia em parceria com a consultoria regulatória Consult Health, com o objetivo de fornecer informações especializadas, voltadas às operadoras saúde e todos aqueles que atuam no mercado da saúde suplementar, com destaque às tendências do mercado, mudanças de legislação, atualizações de políticas e os avanços que afetam essa área específica, visando contribuir para o desenvolvimento e aprimoramento do setor.
7ª edição
Saúde em Dia - O Newsletter da Saúde Suplementar
18/10/2023
Manchetes
Judicial - Saúde Suplementar
1. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e Superior Tribunal de Justiça atribuem responsabilidade à operadora de custeio de tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento com fundamento em Resolução Normativa revogada desde 2010. Clique aqui.
Pesquisa
1. Órgão legislativo formulador de políticas da American Medical Association resolve alterar a Política H-185.921 sobre a Padronização da Cobertura de Terapia ABA para Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo para reconhecer a diversidade e personalidades dos indivíduos neurodivergentes. Clique aqui.
Judicial - Controle Concentrado de Constitucionalidade
1. STF declara inconstitucional lei que obrigava planos de saúde a cobrir exames prescritos por nutricionistas por vícios formais. Clique aqui.
Análises
1. (In)segurança repetitiva: uma análise crítica do Tema 1.069 do STJ. Clique aqui.
2. A regulamentação do uso da cannabis medicinal e a responsabilidade legal dos planos de saúde. Clique aqui.
Legislativo
1. Projeto de lei pretende incluir direito à autonomia do médico na Lei dos Planos de Saúde. Clique aqui.
2. Aumento de pena para fraude na saúde suplementar é objeto de projeto de lei. Clique aqui.
Regulatório
1. Inclusão de medicamentos no Rol da ANS. Clique aqui.
2. Consulta Pública nº 118 e 9ª Reunião Extraordinária da DICOL. Clique aqui.
Processos relevantes sem data de julgamento
Verifique os processos relevantes que ainda não possuem data de julgamento. Clique aqui.
Judicial - Saúde Suplementar
1. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e Superior Tribunal de Justiça atribuem responsabilidade à operadora de custeio de tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento com fundamento em Resolução Normativa revogada desde 2010 – REsp nº 2.031.864/BA
O beneficiário ajuizou ação de conhecimento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela em face da operadora de saúde sob o fundamento de que teria sido diagnosticado com obesidade mórbida severa grau 3, motivo pelo qual o médico assistente indicou a necessidade de internação em clínica especializada para o tratamento da patologia, o que foi negado pela operadora de saúde por ausência de cobertura obrigatória.
Pugnou, portanto, que o plano de saúde arcasse com o tratamento integralmente na Clínica da Obesidade, localizada em Camaçari – Bahia, declaração de nulidade da cláusula que restringe a cobertura ao tratamento da obesidade mórbida, bem como danos morais no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais).
A operadora de saúde apresentou defesa no sentido de que não haveria cobertura contratual para o tratamento de obesidade em spa e que não haveria dano moral indenizável.
Proferida sentença, o magistrado de piso considerou que a obesidade mórbida é uma doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos, e, por isso, “não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento e essencial à sua sobrevivência e bem estar”. Julgou procedente em parte o pedido para condenar a operadora ao custeio da internação e realização de exames, terapias e procedimentos médicos indispensáveis para o tratamento da doença.
A operadora interpôs apelação alegando que o spa em questão não teria a condição técnica de resolver definitivamente a questão atinente à obesidade e que o beneficiário não teria comprovado a necessidade exclusiva de utilizar-se da estadia em spa para resguardar sua saúde, tendo se baseado num relatório médico que não impõe a internação, mas somente indica a redução de peso, que poderia ser observado mediante a participação do programa de atenção ao obeso disponibilizado pela própria operadora, tendo decidido o TJBA:
“Ora, a finalidade do plano de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, a operadora do plano não pode recursar a cobertura do tratamento indicado pelo médico especializado da parte autora.
Importante mencionar que esta Corte de Justiça já apreciou reiteradas vezes, que a Clínica da Obesidade, não se trata de SPA nem possui o tratamento por esta realizada qualquer finalidade estética, uma vez que o local indicado é pessoa jurídica distinta e independente do SPA Salute Bahia, este sim com finalidade não apenas estética como também de entretenimento turístico.
Convém gizar, ademais, que a tutela encontra amparo ainda na Resolução Normativa de nº 167, da Agência Nacional da Saúde, de 09/01/2007”.
A operadora interpôs recurso especial, que foi julgado monocraticamente pelo Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva numa decisão que basicamente repetiu os argumentos do acórdão:
“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar o tema na RN nº 167/2008, dispôs que "o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial" (art. 8º, caput - grifou-se).
No entanto, "em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES" (art. 8º, parágrafo único - grifou-se)
No caso dos autos, o acórdão assentou que a tutela deferida na origem teve amparo na Resolução Normativa nº 167 da ANS, de 09/01/2007 (fl. 407, e-STJ).”
O processo transitou em julgado.
Comentário dos editores
A ação mencionada é, sem sombra de dúvidas, algo que extrapola – e muito – a cobertura dos planos de saúde. Todavia, o que mais chama atenção é que desde o acórdão é citada a RN nº 167/2007 como fundamento para que a operadora custeasse o tratamento em questão
Tal Resolução Normativa atualizava o Rol da ANS e, de fato, tinha a redação mencionada no art. 8º, todavia, foi revogada na resolução seguinte, em 2010.
Ou seja, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, no acórdão de 2018, e o Superior Tribunal de Justiça, na decisão de 2023, atribuíram ao plano de saúde a obrigatoriedade de custear um tratamento numa clínica de emagrecimento com fundamento em uma normativa que está revogada desde 2010.
Decisões judicias desse tipo criam precedentes perigosos para as operadoras de saúde, que podem ser forçadas a cobrir tratamentos não previstos ou inadequados, prejudicando a sustentabilidade e o equilíbrio econômico de todo o setor de saúde suplementar.
Judicial - Controle concentrado de constitucionalidade
1. STF declara inconstitucional lei que obrigava planos de saúde a cobrir exames prescritos por nutricionistas por vícios formais – ADI nº 7.376
A Assembleia Legislativa do Estado do Rio Grande do Norte editou a Lei nº 11.081/2022 estabelecendo que as operadoras de saúde estariam obrigadas a cobrir exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico prescrito por nutricionistas.
Após a publicação da referida lei, a Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização – CNSEG ajuizou ação direta de inconstitucionalidade com pedido cautelar com fundamento na: 1. Competência privativa da União para legislar sobre seguros e planos de saúde; 2. Violação ao princípio da isonomia; 3. Violação ao princípio da livre iniciativa; 4. Violação ao ato jurídico perfeito e à segurança jurídica.
Na ADI foi requerida, portanto, a declaração de inconstitucionalidade da Lei nº 11.082/2022 com eficácia erga omnes e efeitos ex tunc. Em relação à medida cautelar para suspender os efeitos de todos os dispositivos da legislação, o Ministro Relator Gilmar Mendes resolveu solicitar informações definitivas e aguardar o parecer do Advogado-Geral da União e do Procurador-Geral da República, que foram apresentados no sentido de requerer a procedência do pedido formulado pela requerente.
Por maioria, a Corte Suprema julgou procedente o pedido para declarar a inconstitucionalidade da Lei nº 11.081/2022 por vício de inconstitucionalidade, isto é, por falta de competência legislativa do ente federado para emiti-la.
Legislativo
1. Projeto de lei pretende incluir direito à autonomia do médico na Lei dos Planos de Saúde – PL nº 956/2022
A Comissão de Saúde (CSAUDE) aprovou o Projeto de Lei (PL) nº 956/2022, que tem como objetivo garantir ao profissional de saúde prestador a autonomia na escolha da abordagem terapêutica dos pacientes com planos de saúde com o acréscimo do inciso IV ao art. 18 da Lei nº 9.656/98:
Art. 18, IV – é vedado às operadoras restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do prestador, seguidas as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação, cabendo penalidades pelo descumprimento desta vedação, na forma do art. 25 desta Lei.
O projeto seguiu em 20/09/2023 para a análise da Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) antes de avançar para as próximas etapas legislativas.
Início
CSAUDE
CCJC
Proposta apresentada em 14/04/2022
Aprovada com alterações em 13/09/2023
Chegou à comissão em 20/09/2023
2. Aumento de pena para fraude na saúde suplementar é objeto de projeto de lei – PL nº 4.559/2023
O Projeto de Lei nº 4.559/2023 pretende alterar o art. 171, §3º do Código Penal, que tipifica o crime de estelionato, para vigorar com a seguinte redação:
Art. 171, § 3º A pena aumenta-se de um terço, se o crime é cometido em detrimento de entidade de direito público, de instituto de economia popular, assistência social ou beneficência, ou de pessoa jurídica de direito público ou privado que opere plano de assistência à saúde.
A proposta em tramitação chegou à Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) no dia 02/10/2023 e está pendente de análise.
Início
CCJC
Proposta apresentada em 19/09/2023
Chegou à comissão em 02/10/2023
Regulatório
1. Inclusão de medicamento no Rol da ANS - RN nº 587/2023
Foi publicada no dia 26 de setembro de 2023 no Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 587/2023, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Foi incluído o seguinte medicamento com a respectiva Diretriz de Utilização:
Evento | Nº DUT | DUT | Valor estimativo |
Rituximabe | 65.17 | Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea | R$3.089,00 – caixa com 1 frasco com 50ml de solução de uso intravenoso |
2. Inclusão de medicamentos no Rol da ANS - RN nº 588/2023
Foi publicada no dia 02 de outubro de 2023 no Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 588/2023, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Foi incluído o seguinte medicamento com a respectiva Diretriz de Utilização:
Evento | Nº DUT | DUT | Valor estimativo | Estudo de impacto orçamentário |
Encorafenibe
| 64
| Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer | R$11.575,00 – 75mg com 42 cápsulas duras | Economia média anual de aproximadamente R$1,9 milhões |
Lenvatinibe
| 64
| Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer | R$4.540,00 – 4mg com 30 cápsulas duras | Custo-utilidade incremental (RCUI) da ordem de R$622 mil por ano de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) com relação ao comparador e o impacto orçamentário anual de R$19,6 milhões |
3. Consulta Pública nº 118 e 9ª Reunião Extraordinária da DICOL
Na tarde de segunda-feira, 02/10/2023, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou sua 9ª Reunião Extraordinária. Durante este encontro, os membros examinaram as recomendações preliminares de inclusão de cinco tecnologias no Rol da ANS, em conformidade com a disposição do art. 10, §10 da Lei nº 9.656/98, que estipula a inclusão automática das tecnologias em saúde recomendadas de forma positiva pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC).
De cinco UT’s (unidade de análise técnica), apenas uma teve a recomendação favorável. Avaliando os motivos das recomendações, chegou-se às seguintes conclusões:
UAT | Tecnologia | Indicações de uso | Recomendação preliminar | Motivo |
96 | Tomossíntese digital mamária 3D combinada à mamografia 2D sintetizada (TDM+s2D) | Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas de 40 a 69 anos com mamas parcialmente gordurosas (padrão B de densidade mamária) e mamas densas heterogêneas (padrão C da densidade mamária) | Desfavorável | A revisão sistemática revelou que, para a população geral do estudo, a tomossíntese pode aumentar a detecção de câncer, mas existem incertezas sobre seu impacto em outros desfechos, como a detecção de câncer invasivo, a taxa de reconvocação, a realização de biópsias, a ocorrência de câncer de intervalo e a dose de radiação glandular média. |
103 | Ustequinumabe | Tratamento de pacientes adultos com retocolite ulcerativa – RCU moderada a grave após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia com anti-TNFs | Desfavorável | Não há evidências de superioridade e vedolizumabe (opção já disponível do Rol) para os desfechos de interesse para esta população. Estudo de impacto econômico: os três cenários projetados trazem estimativas de gasto na saúde suplementar. |
108 | Abemaciclibe associado à terapia endócrina | Tratamento adjuvante de adultos com câncer de mama precoce, com alto risco de recorrência, receptor hormonal (RH) positivo, receptor do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) negativo e linfonodo positivo | Desfavorável | Em uma análise de acompanhamento de 42 meses, o uso de uma combinação de tratamentos parece reduzir o risco de progressão da doença, medido pela sobrevida livre de doença invasiva (34%) e livre de metástases à distância (35%), embora a evidência seja fraca. Não está claro se esses benefícios se traduzirão em uma melhoria na sobrevida global, já que a mediana de sobrevida global ainda não foi alcançada. Importante notar que este é um estudo em andamento com conclusão prevista para 2029. Estudo de impacto orçamentário: gasto médio anual de R$166,8 milhões para o atendimento de 1.321 pacientes. |
109 | Polamalidomida associada a daratumumabe e dexametasona | Tratamento do Mieloma Múltiplo Recidivado Refratário, após pelo menos uma terapia anterior incluindo lenalidomida | Desfavorável | O proponente apresentou uma revisão sistemática em rede, baseada em uma comparação indireta ajustada por matching entre dois ensaios clínicos. No entanto, essa comparação não foi publicada na literatura nem disponibilizada no dossiê, tornando impossível a sua replicação devido à falta de dados individuais e informações sobre os métodos usados. Isso dificulta a análise crítica dos resultados. Além disso, os resultados da metanálise em rede não demonstraram superioridade em termos de eficácia em comparação com as tecnologias existentes no Rol, com base nos desfechos de sobrevida global e livre de progressão. Estudo de impacto orçamentário: gasto médio anual de R$8,7 milhões. |
105 | Pomalidomida associada a bortezomibe e dexametasona | Tratamento do mieloma multiplico recidivado refratário, após pelo menos uma terapia anterior, incluindo lenalidomida | Favorável | O ensaio clínico randomizado comparou o tratamento PVd (pomalidomida com bortezomibe e dexametasona) com o tratamento Vd (bortezomibe e dexametasona). As revisões sistemáticas com metanálise em rede sugerem que o PVd reduz o risco de progressão da doença em comparação com o Vd, mas há incertezas nas comparações com outros tratamentos. Estudo de impacto orçamentário: economia média anual de R$25,4 milhões. |
No dia 05 de outubro de 2023 foi aberta a Consulta Pública nº 118, que visa colher contribuições sobre as propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde das tecnologias acima listadas.
Pesquisa
1. Órgão legislativo formulador de políticas da American Medical Association resolve alterar a Política H-185.921 sobre a Padronização da Cobertura de Terapia ABA para Pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo para reconhecer a diversidade e personalidades dos indivíduos neurodivergentes
No preâmbulo vários pontos foram considerados pelo órgão para que pudesse se resolver pela alteração da Política H-185.921, dentre os quais listamos alguns:
[...]
Padronização da cobertura da terapia aplicada de analistas comportamentais para pessoas com transtorno do espectro do autismo, H3 185.921
Nossa AMA apoia cobertura e reembolso para tratamento serviço baseado em evidências para Transtorno do Espectro do Autismo, incluindo, mas não se limitando a, Terapia de Análise Comportamental Aplicada.
(Modificar política HOD atual)
Análises
1. (In)segurança repetitiva: uma análise crítica do Tema 1.069 do STJ
O setor de saúde suplementar acompanhou atento o desfecho do julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), que teve como relator o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. O acórdão foi publicado em 19/9/2023. No centro desse caso estava o REsp nº 1.870.834/SP figurando como paradigma principal, e o REsp nº 1.872.321/SP atuando como paradigma secundário. Ambos os recursos foram afetados em outubro de 2020.
O sistema de precedentes vinculantes, especialmente o julgamento de recursos extraordinário e especial repetitivos, é uma ferramenta essencial do Código de Processo Civil (CPC) para estabelecer a jurisprudência como guia para a aplicação do direito, desde que seja oferecida uma resolução efetiva à disputa identificada. Há de ser ressaltado e criticado, no entanto, a escolha do paradigma secundário, haja vista se tratar de um processo que tramita em segredo de justiça.
2. A regulamentação do uso da cannabis medicinal e a responsabilidade legal dos planos de saúde
Nos últimos anos, no Brasil, a utilização da Cannabis Medicinal adquiriu grande destaque no âmbito da saúde ao ser aplicado no tratamento de diversas patologias, com o objetivo de melhorar o bem-estar dos pacientes.
Não obstante, a normatização da utilização dessa substância permanece como uma temática complexa que envolve diversos setores e, a saúde suplementar é um deles.
A regulamentação da utilização da Cannabis Medicinal depara-se também com obstáculos morais e estigmas ligados à planta da cannabis sativa, bem como à associação da substância com o consumo recreativo da maconha.
Contudo, independentemente das discussões sociais sobre o tema, estudos realizados demonstram a eficácia das combinações que incluem CBD e THC, as quais podem ser amplamente empregadas para aliviar sintomas associados a doenças como a esclerose múltipla. Leia a íntegra do artigo de opinião no Migalhas.
Agenda das operadoras
Outubro
05 Data limite para enviar ao SIB as informações de atualização cadastral referentes aos procedimentos de inclusão, retificação, mudança contratual, cancelamento e reativação, ocorridos até o último dia do mês de setembro/2023.
20 Manutenção programada de TIC 20, 21 e 22/10/2023.
25 Data limite para envio dos dados do Padrão TISS da competência 08/2023.
31 Data-limite para o peticionamento de impugnações do ABI 95 (Ressarcimento ao SUS).
Novembro
05 Data limite para enviar ao SIB as informações de atualização cadastral referentes aos procedimentos de inclusão, retificação, mudança contratual, cancelamento e reativação, ocorridos até o último dia do mês de outubro/2023.
15 DIOPS Financeiro do 3º trimestre de 2023, exceto para operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 20.000 (vinte mil) beneficiários.
15 Envio do PPA-DIOPS Anexo I pelas operadoras de planos de assistência à saúde, exclusivamente por meio do DIOPS-DOCS do 3º trimestre de 2023, exceto para operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 100.000 (cem mil) beneficiários e para operadoras classificadas nas demais modalidades com até 20.000 (vinte mil) beneficiários.
15 Envio do PPA-DIOPS Anexo II pelas administradoras de benefícios, exclusivamente por meio do DIOPS-DOCS do 3º trimestre de 2023.
15 Envio do PPA-FPRFI Anexo III pelas operadoras de planos de assistência à saúde que optaram por apurar os fatores ponderadores de riscos de suas aplicações em fundos de investimentos, exclusivamente por meio do DIOPS-DOCS do 3º trimestre de 2023.
25 Data limite para envio dos dados do Padrão TISS da competência 09/2023.
30 SIP - Data limite para envio do arquivo referente ao 3º trimestre de 2023.
Processos relevantes sem data de julgamento
Supremo Tribunal Federal
Processo | Tema | Órgão | Relator | Há suspensão? | Andamento |
Tema nº 381 (RE nº 630.852) | Aplicação do Estatuto do Idoso a contrato de plano de saúde firmado anteriormente à sua vigência | Pleno | Rosa Weber | - | Concluso para análise do Relator |
ADI nº 7.222 | Inconstitucionalidade da Lei nº 14.434/2022, que estabeleceu piso salarial para enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e parteiras | Pleno | Roberto Barroso | - | Opostos embargos declaratórios |
Superior Tribunal de Justiça
Processo | Tema | Órgão | Relator | Há suspensão? | Andamento |
REsp nº 1.931.537/SP | Definir fornecimento de medicamento experimental e off label | 4ª Turma | João Otávio de Noronha | - | Solicitação de esclarecimentos de ordem técnica – Redistribuição por sucessão |
Repetitivo Tema nº 1.047 | Validade de cláusula contratual que admite rescisão unilateral independente motivação idônea do plano coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários | 2ª Seção | Raul Araújo | Não | Concluso para análise do Relator |
Repetitivo Tema nº 1.178 | Definir se é legítima a adoção de critérios objetivos para aferição da hipossuficiência na apreciação do pedido de gratuidade de justiça formulado por pessoa natural, levando em conta as disposições dos arts. 98 e 99, § 2º, do Código de Processo Civil. | Corte Especial | Og Fernandes | Sim, dos recursos especiais ou agravos em recursos especiais em segunda instância e/ou no STJ | A Corte Especial acolheu a proposta de afetação em 2023 e, em razão da relevância e da repercussão social da matéria, foram enviados convites para órgãos e instituições ingressarem no feito na condição de amici curiae. |
Saúde em Dia - O Newsletter da Saúde Suplementar
Volume 1, Edição 7
Publicado em 18/10/2023
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